Desafíos y Avances del Seguro Familiar de Salud en República Dominicana
El Seguro Familiar de Salud (SFS) en República Dominicana alcanzó un gasto acumulado de más de RD$ 124,696 millones en 2025, y en lo que va de 2026, la ejecución ya supera los RD$ 66,447 millones.
A pesar de estas cifras, persisten desafíos significativos para las familias dominicanas, especialmente en la cobertura de medicamentos, tratamientos y servicios médicos esenciales que aún deben ser costeados directamente por los afiliados.
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) reconoce la necesidad de que el sistema evolucione para enfrentar la creciente demanda de servicios, la incorporación de nuevas tecnologías y los cambios en las necesidades de salud de la población.
Entre las prioridades se destacan la reducción del gasto de bolsillo, la mejora en la cobertura de medicamentos ambulatorios, la ampliación de la protección para procedimientos de alto costo, y el fortalecimiento de la atención oncológica y de salud mental.
La Sisalril subraya que el principal reto es traducir el crecimiento del sistema en una mayor protección financiera para los afiliados, mejorando áreas donde las coberturas aún son insuficientes.
Los datos sobre reclamaciones y quejas han identificado segmentos con alta presión económica, como los medicamentos ambulatorios y los tratamientos de alto costo.
En respuesta, la Sisalril evalúa constantemente la posibilidad de ampliar las prestaciones del SFS, presentando propuestas técnicas al Consejo Nacional de Seguridad Social para fortalecer el Plan Básico de Salud.
Actualmente, se trabaja en un proyecto para avanzar hacia una atención integral de las enfermedades de la población afiliada, revisando el catálogo de prestaciones del Plan de Servicios de Salud.
El proceso de revisión de los límites de cobertura es continuo, pero la aprobación final recae en el Consejo Nacional de Seguridad Social, lo que impide a la Sisalril establecer fechas para nuevos aumentos.
La Sisalril también mantiene un seguimiento de los niveles de consumo y precios dentro del SFS, elaborando propuestas para actualizar el per cápita y evaluar la incorporación de nuevas prestaciones.
En 2025, la Sisalril emitió 23 resoluciones sancionadoras, imponiendo multas por un total de 213 millones de pesos a prestadores de servicios y administradoras por negaciones de cobertura y cobros indebidos.
La institución recuerda que, ante una negación injustificada de cobertura, los afiliados deben formalizar su reclamo ante la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) para iniciar las investigaciones pertinentes.
