Nuevas Auditorías Médicas: Protección y Ahorro para Afiliados
Las auditorías médicas han evolucionado más allá de la simple revisión de facturas y procedimientos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y los centros médicos. Ahora, se perfilan como un mecanismo crucial para proteger a los afiliados, asegurando que las coberturas se apliquen correctamente y reduciendo gastos inesperados para los pacientes.
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha implementado una normativa que establece criterios y estándares para evaluar las atenciones dentro del Seguro Familiar de Salud (SFS) y el Seguro de Riesgos Laborales (SRL). Esta medida busca garantizar que los servicios médicos facturados correspondan con las atenciones realizadas y que los procesos entre las ARS, el Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales (IDOPPRIL) y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) se desarrollen bajo reglas claras.
Uno de los principales beneficios para los afiliados es la reducción del gasto de bolsillo. Esto implica minimizar las situaciones en las que los pacientes deben pagar directamente por servicios que deberían estar cubiertos por su seguro. Las auditorías médicas revisan la pertinencia de los servicios prestados y la documentación que los respalda, estableciendo plazos y procedimientos para resolver diferencias entre aseguradoras y prestadores.
La normativa fue formalizada mediante la Circular SSRL-INT-2026-002960, que detalla los mecanismos para aplicar la Resolución Administrativa núm. 00238-2021 sobre auditoría médica, calidad de atenciones, glosas y pagos. Las glosas son objeciones a facturaciones de servicios de salud, y la nueva regulación establece reglas sobre los tipos de auditorías, plazos y mecanismos de conciliación y arbitraje.
Además, la SISALRIL ha habilitado un Registro de Auditores Médicos en su Oficina Virtual, donde deben registrarse los profesionales que realizan estas funciones para las ARS, el IDOPPRIL y los PSS. Esto asegura un mayor control y transparencia en el proceso de auditoría.
